國際金融報
李若菡
2025-07-02 22:06
最近正在挑選健康險產(chǎn)品的張杰發(fā)現(xiàn)，似乎在傳統(tǒng)保障責任外，創(chuàng)新藥成為最大“賣點”。
張杰的感受是對的。在深化醫(yī)保改革、推動多層次醫(yī)療保障體系的背景下，保險公司正通過升級產(chǎn)品或推新產(chǎn)品，將高價值創(chuàng)新藥納入保障范圍。
根據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者不完全統(tǒng)計，近段時間，新華保險推出“醫(yī)藥無憂醫(yī)療保險”，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購買的藥品和醫(yī)療器械，滿足患者對原研藥、進口藥、進口醫(yī)療器械等先進醫(yī)療資源的使用訴求。
眾安保險與鉑生卓越生物科技（北京）有限公司合作，將國內(nèi)首款干細胞治療藥品艾米邁托賽注射液納入旗下核心健康險產(chǎn)品系列尊享e生、眾民保賠付范圍。
互聯(lián)網(wǎng)保險平臺螞蟻保宣布，旗下百萬醫(yī)療險品牌“好醫(yī)?！毕盗械暮诵漠a(chǎn)品進行新版升級，在先進藥械的資源拓展上新增全目錄進口藥、近400種原研藥和國家指定的創(chuàng)新藥械等1500多種先進藥械。
對于本輪健康險產(chǎn)品密集升級和推新，北京大學應用經(jīng)濟學博士后朱俊生教授向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，在國家深化醫(yī)保改革、“保基本、兜底線”的大方向下，保險公司主動納入高值創(chuàng)新藥，是對多層次醫(yī)療保障體系建設的積極響應。
“基本醫(yī)保對于高值創(chuàng)新藥存在較大的保障缺口，需要發(fā)揮商業(yè)健康險多元支付的價值?！敝炜∩赋觯S著國家醫(yī)保目錄對藥品“準入門檻”提升，一批療效顯著但價格較高、適用人群較小的創(chuàng)新藥處于醫(yī)保“緩入”或“未入”狀態(tài)。此時，商業(yè)保險通過產(chǎn)品擴容、精準承保，補足基本醫(yī)保未覆蓋的部分，是推動“保障全人群—覆蓋全疾病—延伸全場景”的關鍵一步。
健康險加速覆蓋創(chuàng)新藥
在國家深化醫(yī)保改革“?；尽钡拿鞔_導向下，商業(yè)健康險的密集升級具有一定必然性。
正如新華保險對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，在多層次醫(yī)療保障體系下，居民差異化的就醫(yī)需求需要被看到和滿足，因此特需醫(yī)療、院外藥械、創(chuàng)新藥物等保障缺口正是商業(yè)保險的發(fā)力點。
然而，我國創(chuàng)新藥械多元支付體系仍面臨結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)。在人口老齡化加劇與醫(yī)療需求升級的雙重壓力下，單一依賴基本醫(yī)保的支付模式已難以滿足群眾對高價創(chuàng)新療法的多層次需求。
據(jù)了解，目前基本醫(yī)保對創(chuàng)新藥械的支付有限，同時患者自費負擔過重，商業(yè)健康險支付占比尚沒有達到理想水平。
《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》數(shù)據(jù)顯示，2024年預計創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模達1620億元，但支付結(jié)構(gòu)失衡：醫(yī)保基金支付約710億元，覆蓋44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。
需求和空間顯而易見。對于當前商業(yè)健康險不斷升級擴容創(chuàng)新藥保障，眾惠財產(chǎn)相互保險社（以下簡稱“眾惠相互”）相關負責人向記者分析，健康險產(chǎn)品升級的核心商業(yè)邏輯是多因素共同作用?！凹扔惺袌鲂枨蟮贡?，消費者對健康保障需求日益多元；也受產(chǎn)品競爭驅(qū)動，提升產(chǎn)品差異化競爭力。但最主要的核心邏輯是，在健康中國戰(zhàn)略背景下，商業(yè)健康險在國家多層次醫(yī)療體系建設過程中，將扮演越來越重要的角色?！?/p>
朱俊生分析，對國家醫(yī)保而言，商保介入創(chuàng)新藥保障有助于醫(yī)保聚焦“保基本”，減少高值藥品帶來的統(tǒng)籌基金壓力，同時推動資源更合理分配。對患者來說，商保降低了創(chuàng)新藥的可及性門檻，讓“能用得上、用得起”不再只是口號。
平衡賠付風險可控與高覆蓋率
商業(yè)健康險覆蓋創(chuàng)新藥顯著提高了創(chuàng)新藥的可及性和使用率，但保險公司也面臨著如何平衡賠付風險可控與創(chuàng)新藥突破性療法高覆蓋的問題。
從精算角度看，眾惠相互相關負責人表示，可以通過大數(shù)據(jù)建模與動態(tài)風險評估，結(jié)合創(chuàng)新藥臨床使用數(shù)據(jù)、患者群體特征等，精準測算賠付概率與成本。同時，設置合理的免賠額、賠付比例、年度限額等參數(shù)，在控制整體賠付率的基礎上，逐步擴大突破性療法的覆蓋范圍。此外，建立再保險機制分散風險，確保賠付風險可控與高覆蓋率的平衡。
高研發(fā)成本、高風險、專利獨占期、不完全競爭等因素導致創(chuàng)新藥價格較高。有業(yè)內(nèi)人士向記者指出，當商業(yè)健康險擴容創(chuàng)新藥保障時，可能出現(xiàn)高價創(chuàng)新藥侵蝕保額的現(xiàn)象。
對于如何避免過度理賠，又確保合規(guī)患者真正受益，眾惠相互相關負責人表示，需要與醫(yī)院、藥房等產(chǎn)業(yè)關聯(lián)方建立協(xié)同并進的合作關系，三方合理推動機制完善，避免過度醫(yī)療過度理賠，讓此類創(chuàng)新型產(chǎn)品可持續(xù)、長久地發(fā)展。
具體而言，從保險公司角度，一是與藥房建立價格聯(lián)動機制，定期比對市場價格，對定點藥房創(chuàng)新藥價格進行審核監(jiān)督。二是運用智能理賠系統(tǒng)，結(jié)合臨床指南和診療規(guī)范，嚴格審核理賠申請，防止過度理賠。三是優(yōu)化核保核賠流程，確保合規(guī)患者及時獲得賠付。
總結(jié)來看，創(chuàng)新藥保障是健康險進化的必經(jīng)之路，核心在于通過精算風控前置化、藥品供應鏈整合、支付模式創(chuàng)新（如按療效付費），實現(xiàn)患者可及、險企可控、產(chǎn)業(yè)可持續(xù)的三方平衡。
患者用藥仍存“隱形高墻”
對患者來說，商業(yè)健康險在提供創(chuàng)新藥保障時，可能遇到“可賠不可用”的現(xiàn)象。
在DRG/DIP支付方式改革帶來的控費壓力下，醫(yī)院傾向于優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。因此，創(chuàng)新藥等院外特藥存在“醫(yī)院不進藥、患者用不上”的落地難題，進而可能導致商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥的保障方面出現(xiàn)“可賠不可用”現(xiàn)象。
針對以上問題，業(yè)內(nèi)人士認為，解決這類難題，需要在政府相關部門支持下，“醫(yī)院—藥房—險企”三方協(xié)同共建，打通用藥的堵點。
眾惠相互相關負責人指出，一是保險公司可聯(lián)合大型全國性藥房，搭建覆蓋特藥服務直付網(wǎng)絡，實時監(jiān)控藥品庫存，患者憑處方免墊付取藥；二是需要政府協(xié)調(diào)，打通醫(yī)療數(shù)據(jù)，系統(tǒng)對接醫(yī)院實時獲取處方，建立區(qū)域藥品調(diào)劑中心補足醫(yī)院缺藥，患者可在線上查詢特藥的供藥點。
此外，目前，多數(shù)商業(yè)健康險依賴“先自付、后報銷”模式，若院外藥房與保險公司直付網(wǎng)絡尚未覆蓋，患者需自行墊付全部費用并提交報銷。對于動輒幾十萬甚至上百萬元的賬單，絕大多數(shù)家庭難以一次性籌集，導致即便保單覆蓋，也因資金壁壘而無法獲益。
眾惠相互相關負責人表示，從保險公司角度，可通過TPA推出“直付用藥”服務，與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥房合作，患者在就診用藥時，符合保險責任范圍內(nèi)的費用，無需先行墊付，由保險公司與合作方直接結(jié)算，緩解患者的支付壓力。
同時，建立快速理賠通道，對于復雜病情且急需使用創(chuàng)新藥的患者，簡化理賠流程，提供“資料容缺受理”服務，在收到必要核心資料后，優(yōu)先進行審核賠付，縮短患者等待時間。此外，有條件的保險公司，可建立相應醫(yī)療服務體系，配備專業(yè)醫(yī)療服務團隊，協(xié)助患者與醫(yī)生溝通，解讀臨床決策中創(chuàng)新藥使用方案，并全程跟進用藥流程，確?；颊咴诿媾R復雜病情時，能便捷用上創(chuàng)新藥。
據(jù)了解，2021年6月CAR-T療法獲批在國內(nèi)上市后，“北京京惠?！睂⒋睡煼{入了保障范圍，并推出“特藥直付”權(quán)益，在指定藥店購買特藥的患者，可享“特藥直付”。
